狼疮性肾炎的治疗现状与进展是什么？

系统性红斑狼疮(SLE)是一种多系统、多器官损伤的自身免疫性疾病。成人60%的系统性红斑狼疮患者可有肾脏受累，25%~50%患者在诊断时伴有狼疮性肾炎(LN)，表现为蛋白尿、血尿或伴肾功能不全等，5%SLE患者5年后出现肾脏损害(延迟狼疮性肾炎)。SLE患者大部分是青年女性，男性患者常累及肾脏、且临床症状重。LN有多种临床和病理类型(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ)表现,治疗必须遵循个体化原则，现就LN治疗的现状和进展作一综述。狼疮性肾炎Ⅰ、Ⅱ型治疗

狼疮性肾炎Ⅰ、Ⅱ型临床预后非常好，治疗方面主要是定期随访及血压控制。如果狼疮性肾炎Ⅱ型患者，24h尿蛋白小于1g，主要给予肾外治疗;如果24h尿蛋白大于3g，需要给予激素治疗。根据蛋白尿水平，积极控制血压，使血压达标。ACEI或ARB是首选降压药物，但是考虑二者合用可能导致更多副作用，因此，不建议二者合用。

狼疮性肾炎Ⅲ、Ⅳ型治疗

狼疮性肾炎Ⅲ、Ⅳ型或增殖性肾炎进展快，需要给予积极治疗，治疗主要包括诱导及维持治疗，诱导治疗平均3~6月，维持治疗2~3年，中位数缓解时间是10个月。根据KDIGO及EULAR/ERA-EDTA指南建议，诱导治疗药物主要是激素与环磷酰胺(CYC)或霉酚酸酯(MMF)，在开始治疗的3月内需要密切监测药物副作用，当激素与CYC诱导治疗效果欠佳时，可以改用激素与MMF诱导治疗，反之亦然。

诱导治疗过程中激素不单独使用，而是与其他免疫抑制剂同时使用，对于严重患者，通常给予静脉甲泼尼龙500~1000mg治疗3d，然后给予口服激素0.5~1.0mg?kg-1?d-1，逐渐减量至5~10mg/d维持。

MMF在诱导狼疮性肾炎的疗效不低于CYC。需要注意的是，较多亚裔患者对高剂量MMF不能耐受，在MMF组撤药率较多，但是亚裔对低剂量MMF反应性较好。对于不能耐受标准治疗的LN患者，可以选择他克莫司为诱导治疗药物，他克莫司在诱导LN完全缓解比CYC起效快，而且副作用少。

多靶点治疗是从不同抗炎症的角度诱导LN的缓解，他克莫司抑制T细胞活化，MMF抑制B细胞活化。多靶点诱导治疗LN的方案：他克莫司(2mgbid)联合MMF(0.5gbid)，治疗24周，LN完全缓解优于CYC，但是需要注意药物的副作用如肺炎、带状疱疹、皮肤及软组织感染等。

维持治疗对狼疮性肾炎持续缓解非常重要，仅仅给予诱导治疗有50%患者复发。NIH治疗方案中维持治疗是CYC，每3个月1次，维持2年。激素在维持治疗中需要给予控制无症状的最低剂量。对于希望怀孕的完全缓解LN患者，使用AZA有一定优势，因为MMF及CYC在孕前需要停药。尽管环孢霉素A可以快速减少蛋白尿，但是研究发现CSA组与CYC比较，CSA组肌酐清除率降低。

狼疮性肾炎V型治疗

非肾病综合征水平蛋白尿及单纯膜性肾病的狼疮性肾炎发病率低，其预后较好。对于肾病综合征水平蛋白尿的LN患者，需要给予激素加免疫抑制剂治疗。在一个RCT研究中发现，单独激素治疗的缓解率仅27%，激素加CYC的缓解率60%，而激素加CSA的缓解率达83%，CSA组的蛋白尿缓解快，但是复发率高。对于狼疮性肾炎Ⅴ型的研究发现，MMF与静脉CYC治疗的缓解率、复发率及临床过程相似。

生物学治疗临床过程及预后

由于治疗药物的进步，狼疮性肾炎的预后较前有了明显改善，肾脏5年的存活率1953-1969年44%，1990-1995年82%，目前达96%。狼疮性肾炎10年，5%~10%患者进展到ESRD阶段。不同的病理类型及临床表现其预后不一致，肾小球轻度损伤者对治疗反应好，不到5%的患者发展到ESRD;狼疮性肾炎Ⅲ型可以进展到Ⅳ型，弥漫增殖、坏死或新月体形成提示预后欠佳。其他预后不良的指标包括年龄、性别、不能控制的高血压、贫血、血肌酐升高、GFR下降快及慢性肾脏疤痕等。

总之，对于LN患者治疗，需要根据患者临床表现、肾活检类型及耐受性情况，选择最佳治疗方案，从而达到患者持续缓解，维持肾功能稳定，改善长期预后目的。

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